Como aplicar o Lean no hospital? (Lean Healthcare)
Muita gente já deve saber que o Lean Manufacturing foi desenvolvido inicialmente pela Toyota para resolver os problemas existentes em sua operação. Em momentos de crises econômicas mundiais, a empresa chamou a atenção globalmente por continuar a apresentar bons resultados enquanto outras montadoras foram fortemente atingidas pelo momento econômico desfavorável.
Com o passar dos anos, o Lean foi se tornando mais conhecido devido ao grande número de publicações (dentre elas, podemos destacar a “Mentalidade Enxuta”, do ano de 1996) e também pelo fato de mais empresas iniciarem sua aplicação.
Fora da indústria, esse mesmo movimento foi seguidos por bancos, seguradoras, empresas de serviços, etc, com o chamado ‘Lean Office’ (CLIQUE AQUI PARA SABER MAIS), que é uma adaptação do Lean na fábrica para ambiente de processos administrativos.
Como consequência, também foram realizadas iniciativas para implantar o Lean no hospital, aplicando o chamado ‘Lean Healthcare’ ou simplesmente ‘Lean na Saúde’. Iremos utilizar estes termos de maneira equivalente ao longo do texto.
Assista ao vídeo a seguir e entenda um pouco mais sobre a aplicação do Lean no hospital e em vários outros setores. Esse vídeo faz parte curso de ‘Introdução ao Lean’ da Kimia, disponível em nossa plataforma EAD.
Caso queira assistir a esse curso na íntegra, CLIQUE AQUI.
Importante destacar: um conteúdo com esse tema não é útil só para quem atua e pretende aplicar o Lean no hospital. Como sabemos, o próprio Sistema Kanban (que conecta diferentes fluxos de produção na indústria) foi pensado observando o funcionamento de supermercados. Estabelecer essas analogias pode ser um exercício bastante didático e fornecer boas ideias.
E antes de entrar em detalhes, importante pensar nas seguintes situações para avaliar se é necessário aplicar o Lean no hospital ou não:
- Uma saúde de qualidade está acessível para todos?
- Quanto custa uma saúde de qualidade?
- Quando você vai a um hospital, é atendido com prontidão ou fica horas aguardando ser chamado?
Para a maioria de nós, as respostas são bastante evidentes. Mas iremos responder a essas perguntas de outra forma, ao longo do texto. Abordaremos os seguintes temas (CLIQUE NOS LINKS LOGO ABAIXO PARA IR DIRETAMENTE A CADA SEÇÃO):
>> O que é valor e o Lean no hospital?
>> Lean no hospital: um insight básico;
>> Lean no hospital (healthcare) e os processos administrativos;
>> Lean no hospital e os processos operacionais;
>> Lean no hospital e o fluxo do paciente;
>> Reflexão final: qual o tamanho do benefício em aplicar o Lean no hospital ou Lean Healthcare?
Continue a leitura para entender melhor como aplicar o Lean no hospital ou Lean Healthcare.
Nota: esse conteúdo e a experiência da Kimia Consultoria no setor hospitalar foram gerados devido a trabalho junto a Santas Casas do Interior do Estado de Paulo.
O que é valor e o Lean no hospital?
O primeiro e conhecido princípio do Lean é definir o que é valor para o cliente. Nesse caso, ‘o cliente é o paciente’ que vai ao hospital.
Para ele, valor é receber a assistência adequada, ser curado de uma doença, receber um tratamento humanizado. Ou algo muito parecido com isso, considerando uma boa experiência como cliente (foi atendido em um tempo razoável sem longas esperas, recebeu as informações necessárias, etc).
Vale destacar que um erro médico, muitas vezes, pode custar a vida de uma pessoa, ou deixar consequências permanentes na vida de alguém, seja ele paciente ou um familiar.
Fica claro que o paciente tem um papel chave em um hospital, mas é importante mencionar que uma operadora de planos de saúde (privada ou pública através dos sistemas de saúde) também pode ser vista como o ‘cliente’ desse processo, uma vez que ela é quem pode remunerar o hospital pela assistência dada ao paciente.
O foco assistencial sempre será o paciente. Mas uma operadora de planos de saúde precisa receber informações precisas sobre toda a assistência realizada pelo hospital, de forma que o atendimento seja comprovado e a devida remuneração ao prestador (hospital) seja realizada. E aí entra uma questão muito importante: todos devem privilegiar a EFICIÊNCIA nesse processo.
Explicando melhor. Durante muito tempo, e ainda hoje, o modelo contratual existente entre hospital e operadora é a chamado de ‘CONTA ABERTA’. Ou seja, o hospital é remunerado por todos os procedimentos, consultas, exames, diárias de internação, materiais e medicamentos utilizados (entre outros) durante essa assistência ao paciente, seguindo valores estabelecidos entre as partes (como uma tabela de preços).
Isso também quer dizer que QUANTO MAIS INEFICIENTE O HOSPITAL, MELHOR REMUNERADO ELE SERÁ.
Caro leitor, você leu corretamente! O modelo de CONTA ABERTA não incentiva a produtividade e o ganho de eficiência, uma vez que quanto mais recursos forem gastos durante a assistência médica, maiores os valores repassados para a operadora de saúde.
Pode até demorar um pouco, mas esse custo excessivo será repassado ao usuário final, o paciente. Seja através dos recursos públicos direcionados a saúde (alguém aí paga impostos?), seja considerando os altos valores cobrados pelas operadoras privadas (caro leitor, lembre-se disso quando for notificado por sua operadora quanto ao valor do reajuste do plano de saúde e os percentuais entre 10 e 20% repassados todos os anos).
Fica evidente que, a longo prazo, esse modelo será insustentável e irá entrar em colapso. A saúde pública irá consumir percentual cada vez mais elevado de impostos, e a saúde complementar privada será acessível a poucos. Felizmente, as pessoas também estão vivendo mais com o passar dos anos (maior expectativa de vida), mas isso também agrava o problema. Assim, a aplicação do Lean no hospital deve ser vista como algo inevitável e até mesmo urgente.
Um modelo mais atual utilizado é o de PACOTES. Ou seja, o hospital é remunerado pela assistência fornecida, pela doença curada, independente de quantos recursos forem gastos. Gradativamente, os contratos estabelecidos entre hospitais e operadoras estão migrando para esse modelo. E isso é positivo e deve ser adotado, já que ele incentiva a busca e o ganho de eficiência. E a aplicação do Lean no hospital é um grande recurso nessa busca por eficiência.
Lean no hospital: um insight básico
Nesta seção, incluímos um insight básico que deve servir como ponto de referência durante a leitura desse conteúdo.
Pode parecer óbvio para alguns, mas um hospital e sua operação também é composta por PROCESSOS. Considerando essa perspectiva, um hospital torna-se semelhante a uma fábrica ou qualquer tipo de empresa. Processos podem ser redefinidos, redesenhados, melhorados e, especialmente, padronizados.
Essa mesma perspectiva foi o que permitiu a aplicação do Lean em empresas de diversos segmentos em empresas de serviços, portanto fora da indústria, como citamos anteriormente (CLIQUE AQUI PARA SABER MAIS SOBRE O LEAN OFFICE).
A abordagem de Shigeo Shingo, buscando um sistema de qualidade com zero defeito, é totalmente aplicável a um hospital quando destaca os quatro motivos para modificar um processo: facilitar, melhorar, agilizar e baratear (em ordem de prioridade).
E um hospital está repleto de exemplos de situações a serem modificadas. Tais como:
- A burocracia hospitalar é grande. São muitas as atividades de controle e registro que consomem o tempo de equipes assistenciais, lembrando que o que agrega valor é o paciente receber assistência e ser curado.
- Muitos processos são realizados em papel e, posteriormente, precisa haver digitação para incluir a informação nos sistemas ERP ou sistemas informatizados.
- Muitos documentos físicos (papel) são perdidos, de forma que isso pode impactar a qualidade da assistência prestada ou a receita do hospital.
- Medicamentos precisam ser descartados devido a um controle ruim e expiração do prazo de validade.
- Longo de tempo de espera até o atendimento ao paciente.
Entre muitos outros.
Como será visto, um hospital é um ‘campo fértil’ para aplicação de muitas das técnicas do Lean, uma vez que ele inclui situações e problemas muito semelhantes às empresas de serviços, empresas de manufatura (fábricas), além de questões próprias dos hospitais. Continue a leitura para entender mais sobre a aplicação do Lean no Hospital.
Lean no hospital (healthcare) e os processos administrativos
Um hospital tem muitas áreas administrativas ou de suporte, como suprimentos, compras, faturamento, auditoria de prontuários, recursos humanos, TI, recepção, segurança, nutrição (alimentação de pacientes e acompanhantes), etc. Em todas elas, a aplicação do Lean pode seguir o modelo já consagrado do ‘Lean Office’, bastante focada eliminar desperdícios nas atividades administrativas. Os processos podem ser redesenhados com a aplicação do mapeamento de fluxo de valor em ambientes administrativos (CLIQUE AQUI PARA SABER MAIS).
Para dar um exemplo, vamos utilizar as atividades realizadas pelas áreas de faturamento e auditoria. Como mencionado anteriormente, para cada atendimento ou internação realizados, uma série de informações precisam ser verificadas e consolidadas para que o hospital possa gerar as cobranças às operadoras de planos de saúde e receber os valores devidos pela assistência médica.
Esses documentos podem incluir relatórios médicos ou de enfermagem, prescrição de medicamentos, solicitação e resultados de exames, autorizações geradas pelos próprios planos de saúde, registros de atendimentos ambulatoriais ou prontuários de internação, entre outros. Casos de internação de alguns dias geram quantidades bastantes significativas de documentos. Para se ter ideia do volume de documentos, veja imagem abaixo.
Cada pasta é referente a internação de um paciente. Pela quantidade de documentos, também dá para ter uma ideia do potencial de erros no preenchimento e manuseio.
Como pode ser entendido, essas informações são geradas em sua grande maioria pelas áreas assistenciais (médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem). Qualquer perda de documentos pode representar uma perda de faturamento, uma vez que não haverá evidência para justificar o procedimento ou medicamento prescrito.
Importante destacar que um hospital costuma contar com pelo menos 4 equipes assistenciais ou plantões, uma vez que as escalas de trabalho frequentemente são de 12 x 36 horas (trabalha-se 12 horas, descansa-se 36 horas). Ou seja, muitas pessoas são envolvidas e podem ter contato com esses documentos.
Também é necessário que o paciente percorra várias áreas, quando for necessário realizar exames clínicos ou de imagem, ou receber medicação. Ás vezes, por um processo falho, os próprios pacientes podem ter contato com esses documentos! Todos esses documentos precisam ser entregues em uma área de auditoria e faturamento.
Ainda que documentos não sejam perdidos (se isso parecer um exagero para alguém), as falhas podem ocorrer em verificações não realizadas. Exemplo, equipes de enfermagem precisam verificar, em pacientes internados, se o fluxo de oxigênio ou alimentação por sonda está ocorrendo normalmente com determinada periodicidade. Não basta que isso seja verificado, precisa ser registrado de alguma forma.
Essas situações são exemplos de como falhas em processos administrativos podem gerar perda direta de receita pelo hospital. Os processos precisam ser bem definidos evitando essas falhas, devem existir padrões de trabalho para cada rotina necessária.
Sabendo que podem existir falhas, os hospitais possuem áreas de ‘auditoria médica’, com objetivo de verificar se toda a documentação necessária em cada registro de atendimento ou internação possuem todas as evidências do atendimento realizado. As pessoas que exercem essa função pode ser médicos ou enfermeiros!
Se o hospital enviar as informações de atendimento com falhas para as operadoras de planos de saúde, podem ocorrer as chamadas ‘glosas’ (recusa total ou parcial no pagamento dos valores cobrados pelo hospital).
Essencialmente, a auditoria médica é uma área de controle e retrabalho. Por consequência, é desperdício, afinal nenhum valor está sendo entregue ao paciente com essa atividade. Mais um elemento para entender porque a saúde custa caro!
Lean no hospital e os processos operacionais
Nesta seção vamos destacar exemplos que são muito semelhantes aos problemas encontrados nas fábricas. Para alguns, isso pode ser surpreendente. Em nossa visão, isso apenas destaca a força e a abrangência das técnicas de melhoria utilizados pelo Lean. E as situações são as mais diversas.
Desperdícios
Algo que inclui praticamente todos os processos são os clássicos desperdícios do Lean (CLIQUE AQUI PARA SABER MAIS). Profissionais de saúde e pacientes podem percorrer várias áreas de um hospital, e como sabermos, movimentação é desperdício, é tempo perdido.
Tempo esperando pelo paciente, por uma medicação, por um resultado de exame, tudo isso é desperdício de espera. Dentre os muitos documentos existentes, em papel ou eletronicamente, o preenchimento de informações inúteis também pode ser classificado como o desperdício de ‘processo desnecessário’.
Não menos importante, um diagnóstico errado, se for classificado como desperdício, seria o de ‘defeito’. Provavelmente esse é o que mais desejamos evitar.
Uso de recursos
Pensando na disponibilidade de equipamentos e da própria estrutura de utilidades, podemos ter os mesmos problemas de manutenção enfrentados na indústria (CLIQUE AQUI PARA SABER COMO A MANUTENÇÃO PRODUTIVA TOTAL – TPM – ABORDA A QUESTÃO DA DISPONIBILIDADE DE EQUIPAMENTOS). Gera desperdício de ‘espera’ e pode prejudicar a qualidade do atendimento ao paciente.
Em tempos de pandemia de Covid-19 (por exemplo), ter um respirador mas este não estar em funcionamento seria frustrante, não? O mesmo valeria para o próprio leito hospitalar, que às vezes fica indisponível.
Outro exemplo diz respeito a boa utilização de recursos, como uma sala cirúrgica. Este é um recurso bastante ‘nobre’ de um hospital. Bem utilizado, contribui fortemente para a rentabilidade do hospital. Mal utilizado, gera dificuldades no agendamento e realização de cirurgias, e grande demora (fila) para serem realizadas.
Toda vez que uma cirurgia é finalizada, o centro cirúrgico precisa ser preparado para a próxima cirurgia. São realizadas atividades de limpeza, esterilização e preparação dos instrumentos necessários, e isso pode levar tempo. Todo esse tempo perdido pode ser reduzido aplicando a mesma técnica de redução dos tempos de setup de máquina na indústria (Método SMED – Single Minute Exchange of Die – CLIQUE AQUI E SAIBA MAIS).
Uma prática comum para auxiliar na rapidez do ‘setup de sala cirúrgica’ é a preparação prévia de kits de materiais médicos, como é mostrado na imagem abaixo. Estes kits são montados no dia anterior e outros kits para cirurgias frequentes e de emergência podem ser deixados prontos e sempre disponíveis, seguindo um registro que define os materiais necessários para cada tipo de cirurgia (nada mais é do que um padrão, certo?).
Distribuição, uso de insumos e procedimentos
Semelhantes às fábricas, um hospital precisa ser abastecido com grande quantidade e variedade de insumos. Materiais e medicamentos precisam estar disponíveis em todas as áreas assistenciais.
Toda a chamada parte de ‘hotelaria’, que inclui atividades de limpeza, troca de roupas de cama dos leitos, alimentação de pacientes e acompanhantes precisa ter rotas e frequências estabelecidas para que o hospital funcione plenamente e a assistência não seja impactada.
Da mesma forma, as farmácias existentes precisam separar e dispensar materiais e medicamentos corretamente, para que estes sejam utilizados na assistência. E não é pouca coisa! Abaixo, o exemplo da dispensação realizada para somente um paciente internado em determinado dia. Os materiais estão separados por horário previsto de uso nessa ‘fita’, conforme a prescrição médica.
Vários medicamentos possuem embalagem (frasco) muito semelhante entre si. Um erro na separação pode ter consequências graves, de forma que o processo precisa ser pensado para reduzir/eliminar essas ocorrências. A semelhança com operações de fábrica e operação logísticas é incrível, não?
E claro, todos esses insumos precisam ser comprados e os estoques reabastecidos periodicamente, conforme um dimensionamento existente, seguindo uma política de suprimentos e compras estabelecidas. Falta de materiais pode impactar a assistência oferecida aos pacientes. Materiais em excesso comprometem um valor elevado de caixa do hospital e aumentam o risco de perda de material devido a datas de validade expiradas dos insumos.
Gerenciamento dos recursos e da demanda
Existe ainda mais um elemento importante e que é difícil de prever em um hospital, que é a demanda por assistência médica. Ou seja, a quantidade e o momento de chegada de pacientes ao hospital.
Algumas doenças, como as respiratórias, são mais características do outono e inverno. Também pode haver aumento previsto dos pacientes no período diurno e redução no período da madrugada, porém com frequentes casos de maior complexidade.
Entretanto, a demanda não é, sob nenhuma hipótese, linear. Assim, existe uma atividade de gerenciamento dos recursos, dentre eles os leitos hospitalares, equipes médicas e de enfermagem que precisam ser gerenciados conforme essa demanda altamente volátil. Pode ser necessário estabelecer horas extras não previstas, assim como mudança das escalas de trabalho planejadas.
Assim como na indústria, uma atividade de gerenciamento da rotina (CLIQUE AQUI PARA SABER MAIS) é estritamente necessária para garantir um bom fluxo dos pacientes pelo hospital e um rápido atendimento, especialmente para os casos de urgência e emergência. Isso nos leva à seção a seguir.
Lean no hospital e o fluxo do paciente
Esse é um aspecto particular do Lean no hospital, ele não faz parte da realidade industrial. Como dissemos, o cliente é o paciente, e ele está dentro das instalações do hospital. Assim, o fluxo do paciente foca não só em garantir o atendimento médico correto, mas fazer com que o paciente tenha uma ‘boa experiência’ com isso. Característica semelhante provavelmente é encontrada somente no ramo hoteleiro.
E para se ter uma ideia de como os procedimentos adotados influenciam isso, vamos imaginar o seguinte exemplo em um pronto socorro (PS).
Quando o paciente chega ao PS, qual a primeira atividade a ser realizada? Ele deve abrir uma ficha de atendimento, que é o registro de que o paciente chegou ao hospital? Ou deve passar ANTES por uma área de triagem (que verifica sinais vitais como pressão arterial, saturação, glicemia, etc)?
Importante destacar, as duas opções são possíveis. Conhecemos hospitais cuja primeira atividade pode ser registrar o paciente ou passar por triagem com um enfermeiro/técnico de enfermagem. Mais uma vez, isso é uma questão de procedimento.
Seguindo o chamado ‘Protocolo de Manchester’, existe um tempo máximo recomendado para cada paciente receber atendimento médico e esse tempo é definido conforme o nível de severidade/gravidade do quadro do paciente. O paciente é classificado dessa maneira.
Veja a seguir exemplo desse protocolo, exibido em um pronto socorro de um hospital em que realizamos projetos.
Essa classificação serve para priorizar os atendimentos, de forma que pacientes em estado mais grave ‘furam a fila’ de espera. Essa triagem inicial também serve para identificar pacientes com suspeitas de doenças contagiosas, de forma que o protocolo recomendado seja isolar esses pacientes o mais rápido possível, evitando a transmissão da doença para outras pessoas. Assim, mesmo sem ter formação médica, nos parece mais razoável realizar a triagem inicialmente, e não o cadastro.
Para isso, entretanto, deve existir um procedimento estabelecido que priorize essa atividade, e os sistemas informatizados (ERP) devem ter rotinas compatíveis com essa atividade antes que o cadastro formal do paciente seja criado.
Da mesma forma, os procedimentos existentes devem ser pensados e estabelecidos para não só evitar filas e espera do paciente por atendimento e resultados de exames, mas também aumentar a eficácia do atendimento realizado através de bons protocolos médicos, com baixos índices de infecção hospitalar e gerenciamento dos riscos existentes caso uma internação seja necessária.
CLIQUE AQUI para acessar nosso conteúdo sobre POP – Procedimento operacional padrão, fundamental para a criação de padrões de trabalho, aplicando o Lean no hospital ou em qualquer outro tipo de empresa ou organização.
Reflexão final: qual o tamanho do benefício em aplicar o Lean no hospital ou Lean Healthcare?
Como deve ter ficado claro, as vantagens são inúmeras para se aplicar o Lean no hospital (Lean Healthcare). Os custos da saúde são claramente elevados. Se você contrata um plano de saúde individualmente, conhece os valores pagos. Se você atua em áreas de Recursos Humanos de empresas, sabe que o benefício de plano de saúde concedido aos colaboradores está entre as despesas mais elevadas que fazem parte da folha de pagamento.
Por outro lado, como paciente, é fácil entender qual o tamanho do potencial para melhorar o fluxo de atendimento. Quando vai ao hospital, você está acostumado a esperar por horas e de fato ser atendido por poucos minutos?
Por fim, ao mesmo tempo em que os hospitais estão permeados de problemas em sua operação, parte dos gestores pontua que a falta de recursos financeiros é um grave problema. Entretanto, ganhos de eficiência na operação, sem necessidade de investimentos significativos, podem reduzir os custos e levar atendimento a um número maior de beneficiados com serviços de saúde de qualidade.
Descrevemos até aqui os benefícios de maneira qualitativa e temos certeza de que o impacto positivo da aplicação do Lean no hospital ficou claro. Agora daremos mais um passo nessa direção, incluindo ganhos quantitativos e financeiros.
Em caso recente, realizamos um trabalho de diagnóstico junto a um hospital que estava passando por dificuldades financeiras, com foco operacional. Ou seja, ligado aos processos existentes (outra frente de trabalho analisou aspectos de gestão financeira, gestão de contratos, gestão de negócio).
Foram avaliadas diversas áreas, sobretudo aquelas que poderiam gerar impacto financeiro direto (faturamento, suprimentos / compras, controle de materiais e medicamentos, despesas com honorários médicos e folha de pagamento, etc).
O sumário desse diagnóstico e o potencial de ganho pode ser visualizado na imagem abaixo.
Importante destacar que uma parte significativa das melhorias mostradas acima não foi mensurada, considerando o prazo curto de execução do trabalho. Ainda assim, o retorno financeiro previsto com essas oportunidades representou cerca de 9% das despesas totais anualizadas do hospital. Em alguns casos, isso é suficiente para reverter uma situação deficitária da operação de um hospital.
Caso queira conhecer mais detalhes sobre esse CASE COM ATUAÇÃO DA KIMIA CONSULTORIA, FALE CONOSCO.
